PCOS og fertiliteten set med en hormonterapeutsbriller
Da jeg ser et stigende antal bekymrede kvinder der har fået diagnosen PCOS hos lægen, der ofte er uvidende om diagnosen, før ønsket om graviditet opstår, vil jeg skrive lidt om PCOS hvis du skulle være nysgerrig.
I Danmark er det mellem 5-10 % af kvinder der får diagnosen PCOS, altså mere end 125.000 kvinder. Det er faktisk en af de mest almindelige hormonelle lidelser hos kvinder mellem 15-49 år, og meget overset i hvert fald havde jeg ikke hørt om den før jeg startede med at læse til hormon terapeut. I USA er tallet endnu højere, nemlig hver 5. kvinde. Mere end 50% af kvinder med PCOS er overvægtige. Mere end 50 % af kvinder med PCOS er insulinresistente. 50 % af kvinder med PCOS har forstyrrelser i kroppens normale drift og omsætning af næringsstoffer (det metaboliske syndrom). 70 % af kvinder med PCOS lider af uønsket hårvækst i ansigt og på kroppen. 20 % af kvinder i den fødedygtige alder med PCOS tager antidepressiv medicin.
Udviklingen af PCOS og tendensen til overvægt går i den forkerte retning både i USA og herhjemme, formodentligt på grund af en usundere livsstil med større inaktivitet og stort kulhydratindtag, hvilket jo er ekstremt uhensigtsmæssigt hvis tendensen ikke stoppes, for her tænker jeg virkeligt at vi som Komplementær Hormonterapeuter kan gøre en forskel hjælpe disse kvinder med en sundere krop, der har nemmere ved at opnå graviditet naturligt. Særligt nu hvor der er lang ventetid på ca. 55 uger for at komme i fertilitetsbehandling i offentligt sygehus regi i region Sjælland. Så med denne opgave ønsker jeg at finde svar på, hvad vi kan gøre for at hjælpe disse kvinder med PCOS, så de opnår en naturlig graviditet, men først vil jeg fordybe mig i hvilke symptomer og årsager der er til at PCOS opstår.
Hvilke symptomer ser jeg ved PCOS?
Hos de kvinder der henvender sig i klinikken med PCOS vil symptomerne typisk være følgende:
- Menstruationsforstyrrelse (lang cyklus uden egentlig ægløsning)
- Infertilitet
- Akne, uren hud
- Insulin resistens /nedsat insulinfølsomhed
- Hisutisme, uønsket hårvækst af mandlig karakter i ansigtet eller på kroppen
- Overvægt, især hvor fedtet sidder på maven så der ses æblefacon
- Skæleksem (Seboré)
Hvordan stilles den rette diagnose?
PCO betyder jo policystiske ovarier som referer til mange små cyster, altså æg blærer (ikke udviklede æg) som ses hvis man ultralyd skanner æggestokkene, skal der være mere end 12 små follikler på mellem 2-9 mm, det kan forekomme på en æggestok eller begge. Ved PCOS har man PCO men også de andre symptomer som defineres ved Rotterdam kriterierne som beskrives nærmere i dette afsnit.
Da PCOS er en heterogen lidelse, kan symptombillede hos en kvinde med PCOS se meget forskelligt ud og variere over tid, dog være mange andre symptomer der hører med for billedet af en PCOS-klient og dermed kan diagnosen gives fra forskellige udgangspunkter.
Læger omkring i verden er endnu ikke helt enige om den præcise måde at stille diagnosen på, hvilket nok beror på at der stadig mangler nok forskning indenfor området. Oftest stilles den primære del af diagnosen ud dog ud fra følgende kriterier.
Rotterdam kriterierne:
- Uregelmæssige menstruationer
- Klinisk eller biokemisk Hyperandrogenisme
- Polycystiske ovarier påvist på ultralydsskanning
PCOS kan også defineres ved Androgen Excess Societys kriterier:
- Ovarie dysfunktion
- Klinisk og/eller biokemisk Hyperandrogenisme
- Udelukkelse af andre tilstande, som kan forårsage Hyperandrogenisme
De andre diagnostiske symptomer man forbinder med PCOS og insulin resistens er nedsat insulinfølsomhed, hyperandrogenæmi, dyslipidæmi og forhøjet blodtryk. Af andre symptomer diagnosen stilles ud fra er kan nævnes: Alopecti(hårtab), Acrochordon, (skin tag, stilkvorter) Depression, 40 % af hirsute kvinder, som har normale cyklusser, er anovolatoriske, der ses ekstra fedt lagret omkring taljen, og ikke mindst Barnløshed påvirker 75 % af de kvinder med PCOS der også er overvægtige. Mange kvinder oplever også øget træthed, sukkertrang og humørsvingninger
De parakliniske fund der ses når diagnosen PCOS overvejes, kan findes ud fra laboratorietest og andre prøver se:
Forhøjet insulinniveau/måske insulinresistens, Cyster på æggestokkene, ca. 2 gange forstørrede Ovarier, og follikler i størrelsen 2-9 mm og mere end 12 follikler pr. ovarie hvilket undersøges ved en ultralydsskanning, højt testosteron niveau, nedsat SHBG, anormal Lipidprofil, forhøjet BT og forhøjet LH profil. Det er særlig vigtigt at der tages blodprøve på 2. og 3. dag af en cyklus for med rette at diagnose ved at måle niveauerne af: FSH, LH, Prolaktin, Østradiol, Testosteron og skjoldbruskkirtelfunktion.
De differential diagnoser der skal skelnes fra i udredningen er: Hypothyroidisme (lavt stofskifte), Hypothalalisk amenoré, medfødt adrenal hyperplasi(binyrebarkinsufficiens), Cushings syndrom, tumorer i æggestokke og binyre.
PCOS opfattes som et metabolisk syndrom, hvilket medfølger øget risiko for følgesygdomme som: Har man fået diagnosen PCOS, har man:
- 7 gange øget risiko for at udvikle Type 2-diabetes
- 5-8 gange øget risiko for hjerte-kar-sygdomme
- 3-4 gange øget risiko for livmoderkræft (endometriecancer), særligt i en ung alder
- 5-8 gange større risiko for depression
Hvad er årsagerne til PCOS?
Den nørdede version, hvis du vil vide endnu mere:-)
I Lærebøgerne står at ætiologien er ukendt og at den er næppe ens for alle 4 former (som uddybes længere nede i afsnittet), nogle forsker mener dog at der er en arvelig komponent, nogle fund peger på et genet Follistatin, der menes at udløse højere niveauer af androgen, have en rolle i forhold til udviklingen af æggestokkene, samt at være nødvendig for insulinproduktionen. Men genet Follistatins rolle er ikke undersøgt til bunds endnu.
Med forhøjet insulin niveau og højt LH, vil det tilsammen øge den androgene-produktion i æggestokkenes theca-celler er typisk forhøjet og FSH meget nedsat. Tilsammen giver det en øget LH/FSH-ratio set med kliniske øjne og denne form for amenoré kan beskrives som Normogonadotrop Anovulation.
Studier har vist at kvinder med PCOS har en højere insulinresistens og hyperinsulinæmi end kvinder end kvinder i en kontrolgruppe, både overvægtige og normal vægtige. Der er også studier der peger på at kvinder med PCOS har sværere ved at omsætte kortisol, som bekendt er udløser stress på den lange bane, hvilket er medvirkende til at der kommer ubalance i æggestokkenes hormonproduktion. Hos kvinder med PCOS er menstruationen typisk Anovulatorisk, hvilket betyder at det er en lang follikulær fase, uden ægløsning og dermed dannelse af progesteron. Det betyder også at med en anovulatorisk cyklus, vil der følge flere smerter, kraftigere og længerevarende blødning, pletblødning, kortere-cyklusser, PMS, alt sammen fordi man mangler den stabiliserende funktion fra progesteron.
De 4 varianter der ligger til bund for de bagved liggende årsager der forårsager PCOS er:
- Insulin resistent PCOS
- Post p-pille PCO
- Inflammatorisk PCO
- Adrenal PCO
Insulin resistent PCOS
Langt de fleste kvinder er under den første kategori med insulinresistens, hele 7 af 10 personer. Så de vil være i den rækkefølge, man vil starte diagnosticeringen. For meget insulin i kroppen kan medføre vægtøgning, særligt abdominal fedme, insulinresistens, forhøjet blodtryk, hjerte-kar-sygdomme, osteoporose og diabetes.
Er man også genetisk disponeret for PCOS, kan det i sig selv medføre et androgen overskud. Når der dannes for meget insulin, påvirker det rigtig mange andre processer i kroppens hormonsystem, da insulinresistensen accelererer eller decelererer hormonernes aktivitet. Ved insulinresistens hæmmes ægløsningen og nedsætter niveauet af SHBG som øger den tilgængelige mængde af fri testosteron, øger inflammation niveauet, øger aktiviteten af 5-alfa reduktase-enzymet, øger det androgene niveau og øger omdannelsen af testosteron til østrogen.
For at kunne diagnosticere Insulinresistens PCOS, er de ovennævnte kriterier for PCOS vigtige at kende til, men kan kun konstateres Insulinresistens ved fastende insulin, HOMA-IR index eller en glukosebelastningstest.
Post p-pille PCOS
Efter stop af brug af p-piller kan der opstå PCOS lignende symptomer. De kan være forbigående som følge af den hormonelle påvirkning, som p-piller skaber og det kan medføre insulinresistens, som er en af faktorerne ved udvikling af PCOS. Særligt hvis p-pille typen er med lav androgen indeks, som Yasmin, kan der umiddelbart efter et sådant stop opstå en stigning i de androgener kroppen producerer. Har man forhøjet androgen mængde i kroppen vil man efter stop med brug af p-piller, derfor i 1-2 år efter at dette kunne diagnosticeres med PCOS. For at kunne diagnosticere Post P-pille PCOS er det vigtigt at vide om klienten havde symptomer på insulinresistens før start af P-piller, da det er et eksklusionskriterium. For at få diagnosen Post P-pille PCOS, ses der kun forhøjet LH i forhold til FSH, som eneste kliniske fund ud over de andre klassiske symptomer ved PCOS.
Inflammatorisk PCOS
Ved inflammatorisk PCOS findes den primære årsag i toksiner (phtalater, bisphenol-A, cadmium og kviksølv) og inflammation i kroppen. Inflammation forstyrrer hormonreceptorer og undertrykker ægløsning, og stimulerer androgen produktion i både binyrer og ovarier. Inflammation kan blandt andet forårsages af rygning, inflammatoriske fødevarer, dysbiose i fordøjelsessystemet, endogene og eksogene toksiner. For at få diagnosen inflammatorisk PCOS opfylder man alle kriterierne ved PCOS med uregelmæssige menstruationer, hyperandrogenisme og polycystiske ovarier. Derudover er der udelukket insulinresistens og Post p-pille forstyrrelser som forklaring da der er tegn på inflammation som:
- Uforklarlig udmattelse
- Ledsmerter
- Hovedpiner
- Hudsymptomer som eksem eller psoriasis
Adrenal PCOS
Får man stillet diagnosen Adrenal PCOS er det fordi kvindens symptombillede ikke passer ind under de andre ovennævnte årsager, hvor man kvinden ydermere har normale ovarie androgener som testosteron og androstendion men forhøjet adrenal androgen som er DHEA. Dette opstår pga. stress og en dysfunktion i HPA-aksen, denne del udgør kun 10 % af alle PCOS-tilfældene.
Andre årsager
Hvis klienten ikke passer ind i de 4 nævnte undertyper, kan man overveje om diagnosen er stillet rigtigt. Da symptomerne også kan pege på D-vitamin mangel, for stort indtag af soja eller fytoøstrogener, kan det undertrykke ægløsning, da høj SHBG kan være tegn på stort indtag af fytoøstrogener. Desuden kan symptomerne forklares med stofskiftesygdom eller dysreguleret stofskifte, zinkmangel, jodmangel, vegetarisk kost med for mange fytoøstrogener, forhøjet prolaktin da det øger DHEA, eller en for energifattig kost med for få kulhydrater.
Jeg vil prøve at forklare ud fra en normal cyklus, hvor forskellen opstår hos en kvinde med PCOS. For det første er cyklussen påvirket med uregelmæssige eller udeblevne menstruationer, og hermed også en udebleven eller manglende ægløsning, hvor follikel udviklingen går i stå på et tidligt stadie, så ægløsningen sjældent sker. Hos en kvinde med en normal cyklus er der tre faser:
- Menstruationsfasen
- Follikulærfasen
- Lutealfasen
Men hos en kvinde med PCOS er der kun en lang Follikulære Fase, hvilket uddybes her.
Når folliklerne når til den sidste fase af deres udvikling skubber hypofysehormonet FSH, hos en kvinde med en normalt fungerende cyklus, folliklen nærmere en ægløsning, der stimulerer folliklerne til at danne Østrogen. Denne proces er ret vigtig for kroppen, det østrogen der dannes, er ud fra androstendion med påvirkning af enzymet Aromatase til Østron og dernæst til Østradiol, hvilket er det hormon der gør os glade, og stimulerer vores libido. Østradiol har en masse andre betydningsfulde funktioner i kroppen, bla. I forhold til indvirkning på knogler, muskler, hjernen, hjertet, søvn og metabolismen, særligt øger Østradiol sensitiviteten overfor insulin og hjælper til at forebygge insulinresistens. Dette er et ret essentielt område når du har PCOS, da der produceres mindre Østradiol hvis du har PCOS på grund af de uregelmæssige menstruationer.
Produktion af Østradiol er også nødvendig for at en graviditet kan finde sted, da den gør livmoderslimhinden tykkere så ægget kan sætte sig fast. For at der kan ske en ægløsning skal folliklen modnes og ægget frigives. Normalt vil den tomme follikel omdannes til en hormon producerende kirtel, det gule legeme (corpus luteum), hvor i der dannes progesteron som også er vigtig for den kommende proces af graviditeten. Men når ikke der er ægløsning dannes der heller ikke progesteron, og dermed er det kun en ganske lille produktion fra binyrerne kroppen her har til rådighed. Progesteron har en utrolig stor betydning for kroppens sundhed generelt, for det første stimulerer Progesteron livmoderslimhinden og hjælper til at opretholde en graviditet. Derudover reducerer Progesteron inflammation, styrker knoglerne og muskler, øger sexlyst, beskytter mod hjertekarsygdomme, beroliger nervesystemet og giver en bedre søvn og mange andre ting i kroppen.
Insulinresistensen har en stor medvirkende forklaring på den hæmmede ægløsning og den ubalance det medfører på de andre hormoner. Insulin residensen påvirker nemlig mange af de enzymer der stimulerer omdannelsen af steroide hormoner, herunder omdannelsen af testosteron til østrogen, der sker desuden en forøgelse aromatase enzymet; en forøgelse af det androgene niveauet, nedreguleres produktionen af SHBG. Et lavt SHBG-niveau er det udtryk for forhøjet Testosteron/østrogen ratio, så der ses en øgning i det frie testosteron og en øgning af inflammationsniveauet i kroppen – Alle de ovennævnte processer er med til at skubbe hormonerne ud af balance.
Der diskuteres også, om tilstanden PCOS udløses af forhøjede androgene niveauer (DHEA og Androstendion), som følge genetik og af øget fedtvæv og dermed forhøjede omdannelse af androgen til østrogen, som bla. Forværrer situationen da øget østrogen hæmmer FSH, så ratioen mellem LH/FSH forskydes og hermed hæmmes follikelmodningen og den adrogene produktion i æggestokkene.
Hvis du vil vide hvad du kan gøre ved PCOS for at opnå graviditet eller bedring i dine symptomer, er du velkommen til at booke et gratis kald på 15 min